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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 02-022 - 2006年4月19日
受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 荷兰, 艾略特一. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
投诉人包括现时受雇于被投诉人的雇员，以及受雇于被投诉人期间曾缴付医药费的前雇员. 申诉人代表声称，答辩人没有按照《皇冠搏彩中心》和雇主福利计划的规定及时支付健康索赔. 结果是, 投诉人已收到供应商发出的催收通知和声明，威胁若未付账单未付将采取催收行动.
2005年3月11日，皇冠搏彩中心网站的工作人员与被投诉人的计划管理人进行了交谈
谁说阿科迪亚在4月1日前是被告的保险公司, 2004, 答辩人从4月1日起改为“公司福利”, 二四年至九月三十日, 2004. 联合福利管理局自2004年10月1日起成为保险公司. 2005年2月, 计划管理人说，他收到了一大笔来自公司福利的索赔. 有些索赔要求已经支付，其他索赔要求是重复的. 他说，他告诉雇员，如果他们在2004年10月之前有未付的服务索赔, 他们应该给他寄一份账单的复印件.
被投诉人的一名代表提交的资料表明，最初在纠纷中提交的许多医疗账单已经支付. 例如, 根据被告的代表, 其中一名申诉人提交的3月27日急诊室服务账单, 2004年的款项由答辩人于七月十四日支付, 2005. 另一个例子是要求报销2003年3月和2004年4月购买的处方药. 答辩人已于2005年2月22日向投诉人发还款项.
在ROD被归档之后, 投诉人代表与计划管理人合作，对未支付的索赔进行分类，试图解决争端. 据申诉人代表说, 尽管被申请人支付了一些最初提交的未决索赔, 被申请人逾期支付申索款项仍然是雇员的一个持续问题. 因此，该代表要求将争端提交受托人审查.
被申请人签署了修订后的2002年全国烟煤工资协议(“2002年工资协议”)。, 1月1日生效, 2003年至12月31日, 2006. 本协议根据80/20计划提供健康保险，并要求员工支付每月从员工工资总额中扣除的保费.
争端
被投诉人是否按照《官方网站》和《官方网站》的规定为申诉人提供健康福利?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人没有按照《官方网站》和雇主福利计划的规定提供医疗保险，因为投诉人收到了供应商发出的催收通知和声明，威胁说如果未付账单不付，将采取催收行动.
答辩人的立场:答辩人根据《皇冠搏彩中心网站》的规定，为申诉人提供医疗保险.
纠纷中最初提交的许多医疗账单都已支付. 此外, 申诉人代表提交的资料"是有选择性的，显然企图将公司描绘成没有就医疗账单困境付款或取得进展.”
相关的规定
《皇冠搏彩中心》第20 (c)(3)(i)条有关部分规定:
(3)(i)各签署雇主应建立并维持员工福利计划，以提供, 通过保险公司实施, 本协议所涵盖的雇员的健康和其他非养恤金福利，以及1974年养恤金计划和信托下的养恤金领取者，其最后签署人的分类就业是在该雇主. 雇主根据该等计划向其合格参与人提供的福利应在本协议有效期内由该雇主按该等计划规定的水平予以保证.
2002年雇主福利计划第I(1)、(2)及(4)条规定:
第一条-定义
下列术语具有本协议规定的含义:
(1) “雇主”指(雇主名称).
(2) “工资协议”指2002年全国烟煤工资协议, 如不时修订及任何后续协议.
(4) “雇员”系指为雇主从事保密工作的人员, 有资格获得本协议项下的福利.
第二条A款. 2002年雇主福利计划第(5)条规定:
第二条-资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
A. 积极的员工
(5) 新雇员从为雇主工作的第一天起就有资格享受健康福利.
讨论
《皇冠搏彩中心》第XX (c)(3)(i)条要求雇主提供雇主福利计划，该计划通过保险公司实施，提供健康福利和其他非养老金福利. 它还要求“在本协议有效期内，雇主根据该等计划向其合格参与人提供的福利应按该等计划规定的水平予以保证。.第二条. 2002年《官方网站》A款规定，为签约雇主从事分类工作的在职雇员提供健康福利.
在本案中，投诉人因被投诉人未能及时支付投诉人的医药费而收到催收通知. 尽管雇主福利计划没有规定处理和支付医疗索赔的期限, 劳工部规定要求在30天内支付干净索赔-不需要额外信息处理的索赔. 的资金, 例如, 在四天内审查70%的索赔，并在七到十天内支付审查后的索赔. 90%的索赔要求在10天内得到审查.
在ROD 98-046, 受托人处理了及时处理无争议或干净的索赔要求的问题，并发现雇主或其代理人处理和支付健康福利索赔要求所花费的时间不应导致对受益人采取托收行动，也不应导致任何其他损害受益人信誉的行动. 受托人还指出，雇主必须隔离并保护受益人免受提供商发起的任何此类诉讼的影响。.
被投诉人声称，它正在“解决医疗账单难题”，并已支付了许多最初的索赔. 然而, 根据申诉人提交的关于其已支付的索赔的资料- 3月27日的医疗索赔, 2004年7月14日支付, 2005 -答辩人进展不足.
受托人的意见
被投诉人未能及时处理申诉人提出的明确或无可争议的健康福利要求，不符合《官方网站》或《官方网站》的要求. 被投诉人或其代理人为裁决无争议的健康福利索赔所花费的处理时间不得导致对投诉人采取催收行动，也不得导致损害投诉人信誉的任何其他行动. 被投诉人必须对提供商发起的任何此类诉讼进行隔离和抗辩。.